alors pour évaluer un peu l'efficience de cette euh de cette euh de cette filière on avait plusieurs critères j'en ai retenu qu'un c'est celui du nombre de patients trombolysés vous avez en bleu ici le nombre de patients qui ont été thrombolysés avant la mise en place de la filière lorraine et en rouge les euh nombre de thrombolyses après euh donc la mise en place de cette filière on a multiplié par six le nombre de patients thrombolysés environ par rapport euh à la situation avant la mise en place de cette filière je vous remercie c'est vrai que dans la précipitation certains messages peuvent paraître un petit peu euh anodins mais euh sont sont extrêmement importants vis-à-vis de la en terme de responsabilité bien sûr il y a toujours une responsabilité morale en premier vis-à-vis du patient de lui offrir de le prendre en charge selon les meilleures données de la science actuelle et on a parlé un de la thrombolyse on y reviendra pas beaucoup euh elle a déjà été située c'est vrai que c'est ce qui nous motive le deuxième deuxième point qui va beaucoup bénéficier au patient même si l'intérêt apparaît moins immédiat c'est celui de sa prise en charge dans une unité neurovasculaire et là je vais donner la parole au Docteur ¤N1¤ qui est euh praticien hospitalier chez nous en neurologie qui partage son temps en fait entre Bar-Le-Duc et euh et Nancy ce qui lui a permis de mettre en place euh la télémédecine hein la télé-thrombolyse de façon pour l'instant pas encore suffisamment habituelle mais on est vraiment en passe de développer cette façon de prendre en charge le patient là encore pour faire au mieux pour lui ¤N1¤ merci bonsoir + donc euh voilà donc le Docteur ¤N2¤ nous a amené donc euh ce patient par ambulance parfois par hélicoptère euh voilà maintenant qu'est-ce qu'on va en faire et comment ce patient va pouvoir bénéficier euh de soins surtout que parfois on les amène et il n'y a pas d'indications de thrombolyse et pourtant ces patients vont bénéficier quand même de soins euh l'unité neurovasculaire si on regarde les résultats les études qui sont faites elles sont faites euh par rapport à des patients qui ont été mis dans des services de neurologie classique c'est-à-dire que pour montrer que les U.N.V. servaient à quelque chose on mettait des patients en unité neurovasculaire on mettait des patients dans des services de neurologie classique et on a regardé leur devenir euh c'est des publications qui au niveau méthodologique sont bons euh sont bonnes pardon et qui ont été répétées plusieurs fois et qu'est-ce que ça montre bah ça montre deux choses d'une part quand vous mettez un patient victime d'A.V.C en U.N.V. vous avez vingt pour cent de mortalité en moins non mais je vous entends si c'est pour en faire des hémiplégiques c'est pas la peine oui mais vous avez vingt pour cent de récupération en plus donc vous améliorez d'une part la survie mais vous augm- mais vous améliorez la qualité de vie et pourquoi tout ça bah on va essayer de le comprendre c'est un peu moi tout ce que j'ai appris pendant mon internat et le but un peu de cet exposé ça a été d'aller rechercher dans la littérature si euh ce qu'on fait c'est démontré si c'est prouvé donc euh on va pouvoir s'amuser un petit peu avec la littérature déjà pour donner une définition à l'U.N.V. bah je fais comme vous je fais comme tout le monde je vais sur Google et je tape U.N.V. voilà ce qui sort alors je vous propose pas qu'on lise tout ça euh mais euh on pourrait on pourrait euh j'ai fait exprès hein de mettre tout petit pour voir un peu toute la peine que j'ai eue euh mais ça c'est toutes les caractéristiques en gros légales et toutes les caractéristiques que doit remplir une U.N.V. vous voyez c'est pas si facile que ça il y a parfois euh des hôpitaux qui nous disent oh on a envie d'être U.N.V. on a envie d'être unité neurovasculaire croyez-moi au niveau du cahier des charges c'est assez important pour avoir ce bénéfice alors on va pas faire comme ça mais par contre vous pourrez aller lire hein c'est la circulaire de deux mille neuf euh qui définit tout ce que doit remplir en fait une U.N.V. pour être U.N.V. on va faire autrement on va prendre le cas d'une patiente cette patiente elle est complétement à l'opposé de ce qu'on vous a décrit jusqu'ici euh c'est une patiente en fait qui nous est adressée d'un centre euh hospitalier qui n'a pas d'unité neurovasculaire une patiente qui a été prise dans un service de quatre-vingt-deux ans et qui est à plus de quatre jours d'un accident vasculaire cérébral ischémique elle se dégrade hein on nous appelle parce que ça va moins bien et en fait c'est même quelqu'un que je connaissais qui me dit écoute euh ma grand-mère va moins bien est-ce que tu veux la prendre en charge dans ton service on l'a prise cette dame elle a pas d'antécédents elle arrive avec une hémiplégie gauche euh un score N.I.H. à quinze qui cote en fait le déficit neurologique et euh des troubles de conscience avec un Glasgow à treize elle a manifestement des signes d'infection elle a des crépitants de base gauche une température à trente-huit neuf sur l'E.C.G. alors je me suis fait reprendre par monsieur ¤N3¤ la dernière fois elle est en fibrillo-flutter et pas seulement en fibrillation c'est voilà et euh on voit un scanner cérébral et sur l'accident sur le scanner cérébral on voit un accident vasculaire cérébral ischémique et il y a même une petite suffusion hémorragique faites-moi confiance c'est pas si évident que ça euh qu'est-ce qu'on va pouvoir faire à cette patiente eh bien beaucoup de choses parce que ça c'est la patiente trois jours plus tard voilà déjà elle tient en fauteuil donc le Glasgow est à quinze on voit le côté gauche fonctionne pas très bien qu'elle a une sonde nasogastrique et dix jours plus tard vous la voyez avec le kiné qui se dirige vers la sortie qu'est-ce qu'on lui a fait pour que ça aille aussi mieux que ça alors voilà les médicaments stars euh qu'on utilise et qui ont bonne presse euh qui euh voilà déjà le premier vous le voyez tout en haut c'est l'Actilyse on vous en a parlé jusqu'ici maintenant on vous fait plein de choses sur l'Actilyse à votre avis cette patiente est-ce qu'on l'a thrombolysée + oh non on était à quatre jours euh vous voyez euh on était à quatre jours en plus suffusion hémorragique et tout ça on est vraiment hors des clous pour la thrombolyse et pourtant voyez elle récupère quand même il n'y a pas que ceux qu'on thrombolyse qui récupèrent tous les autres bénéficient des mesures unités neurovasculaire la thrombolyse dans des bonnes U.N.V. comme à Nancy c'est dix pour cent à peu près des patients vous en avez encore même quatre-vingt-dix pour cent autres qui nécessitent l'unité neuro vasculaire même les hémorragiques un euh donc ça c'est important à dire euh l'Héparine euh l'Héparine on aurait pu en discuter elle est en A.C.F.A. euh voilà cependant elle a quand même un gros A.V.C. il y a une transformation hémorragique euh enfin une suffusion c'est pas l'option que j'ai prise quand elle est arrivée le vendredi soir euh sachez que euh l'Héparine à la phase aiguë de l'accident vasculaire il y a un risque hémorragique et que le risque de refaire un A.V.C. à la phase aiguë enfin le premier jour il est de zéro deux à zéro trois pourcents donc des fois de mettre une belle seringue électrique à côté du patient c'est plus pour rassurer le praticien que pour le patient lui-même l'Aspirine moi j'ai opté pour cette euh option qui est discutable mais euh ça permettait quand même de mettre un traitement même si c'était pas encore le plus adapté pour la prévention cardioembolique et une injection de Lovenox quatre mille aussi enfin d'H.P.B.P.N. excusez-moi pour en prévention des complications thromboemboliques veineuses pourquoi on fait attention à l'Héparine parce que tout simplement je compare toujours l'accident vasculaire cérébral à un fruit talé et c'est à dire que quand vous prenez ce fruit au départ vous l'avez laissé tomber et il est pas encore noir c'est certainement à ce moment-là qu'il faut le thrombolyser le fruit parce que plus vous attendez plus la zone infarcie arrive et plus le risque de transformation hémorragique est important et si vous vous mettez là le fruit à l'état du scanner de notre patient si vous mettez un un traitement anticoagulant trop puissant ou même un traitement anticoagulant à dose euh à dose honorable c'est-à-dire pour un T.C.A. entre deux deux et demi voilà ce qui peut se passer c'est-à-dire une transformation hémorragique importante et ça ça augmente avec l'âge du patient alors voilà cette patiente à qui le premier jour on a donné de l'Aspirine voilà ce qu'on a fait en unité neurovasculaire deuxièmement que faire avec la tension artérielle à la phase aiguë de l'accident vasculaire là vous avez un cas typique de patient qui a présenté non pas un AVC celui-ci c'était un accident ischémique transitoire la tension à la phase aiguë de l'accident vasculaire cérébral elle monte pratiquement toujours c'est ce qu'on appelle l'effet Cushing peut-être pour contrer l'embole on sait pas bien en tout cas quand on doute de la véracité d'un accident ischémique transitoire vous savez des patients c'est toujours difficile de raconter les choses on tombe toujours sur des histoires un peu compliquées le fait ça c'est le signe de la pancarte avec les premières tensions qui étaient très élevées ça doit vous faire dire attention il s'est certainement passé quelque chose et c'est ces patients là sur lesquels il faut faire attention et puis euh donc ça c'était pour vous dire que on fait toujours attention à la tension artérielle de nos patients ce patient il voulait sortir un matin je n'étais pas d'accord même malgré son *** parce qu'il avait toujours dix-neuf de tension et que c'est très important qu'on équilibre sa tension artérielle avant sa sortie à la phase aiguë de l'accident vasculaire cérébral on la respecte la tension artérielle pour pouvoir avoir cet effet en fait de reperméabilisation au niveau de la zone de pénombre ce qu'on appelle la zone de pénombre eh bien vous avez cette zone noire du fruit qui est atteinte et autour vous avez encore un débit sanguin cérébral qui est maintenu mais si on l'abaisse eh bien vous allez avoir encore des dégâts supplémentaires le rôle de l'U.N.V. c'est de protéger cette zone de pénombre et c'est pour ça que les patients meurent moins et c'est pour ça que les patients récupèrent plus à la phase aiguë de l'accident ischémique on récup- on respecte la tension artérielle jusque vous voyez jusque deux cent vingt euh de systolique sinon on la fait baisser mais très progressivement quinze à vingt-cinq pour cent sur vingt-quatre heures euh ça ce sont toutes les recommandations vous voyez sur la tension artérielle et on reprend les traitements antihypertenseurs per os pour commencer à faire baisser la tension dans les vingt-quatre heures attention en prévention secondaire bien sûr que la tension doit baisser c'est le premier facteur de risque de récidive après qu'est-ce qu'on donne à notre patient avec l'Aspirine eh bien ce patient allait beaucoup mieux sa famille me demande que je connaissais mais qu'est-ce que tu as fait elle tient au fauteuil elle va mieux eh bien on lui a donné de l'eau et à manger ça peut vous paraître euh bête mais un patient hémiplégique il peut pas s'alimenter tout seul en plus il a des troubles de la déglutition c'est un patient sur deux les troubles de la déglutition à la phase aiguë de l'A.V.C. il faut y penser et faut savoir lui apporter et de l'eau et une alimentation tout ça avec une surveillance glycémique les cardiologues surtout qui nous ont appris ça normalement on doit avoir une surveillance et une action dite agressive nos patients doivent rester en dessous de un virgule quatre grammes par litre euh de glycémie et puis traiter l'hyperthermie parce que cette patiente était infectée les infections sont très fréquentes et aggravent encore le pronostic neurologique tout ça c'est fait à une équipe euh médicale et surtout infirmière entraînée qui permet vraiment de euh pouvoir monitorer tous ces euh tous ces éléments rapidement et d'agir surtout très rapidement cette patiente elle a très vite arraché sa sonde nasogastrique vous voyez tout ça à côté de son chapelet parce que elle avait faim et puis nous avons pu grâce à l'orthophoniste lui donner à manger lui donner à manger c'est très important la plupart des patients quarante et un pour cent des patients euh pratiquement cinquante pour cent pardon des patients à trois semaines présentent des signes de dénutrition le catabolisme est très important il est vraiment recommandé d'apporter des apports c- d'apporter des calories très rapidement voyez cette patiente également il y avait quelque chose qui était très amusant c'est que regardez l'assiette à votre avis qu'est-ce qu'il se passe bien peut-être qu'elle n'aime pas les légumes verts ou qu'elle n'aime pas la compote et qu'elle la voit couler comme ça sans euh que sans l'émouvoir ce n'est pas ça c'est ce qu'on appelle l'héminégligence la base de l'héminégligence la patiente n'avait pas conscience de ce qui se passait à gauche et ces signes du plateau le patient prend tout ce qui se passe à droite mais rien à gauche nos équipes infirmières et aides-soignantes entraînées savent leur redire allez chercher ce qui se passe à gauche pour qu'elles puissent avoir droit à leur dessert et à leurs légumes verts le fait de les lever c'est très important ça fait partie également des recommandations on les lève très rapidement très souvent même dès le premier jour et c'est dans même s'il n'y a pas d'étude qui montre euh vraiment objectivement le bienfait dans toutes les recommandations c'est dit il faut les mobiliser les mettre au fauteuil très rapidement voilà avec kinésithérapie ergothérapie et puis le tr- tr- ce qui est très important c'est l'apport des neurologues vasculaires qui vont passer tous les jours voir les patients et qui vont pouvoir donner leur expertise donc je ne reviens pas sur la thrombolyse enfin quoi que vous voyez la thrombolyse on vous l'a dit c'est la star je dis juste une chose c'est que on l'a dit que la thrombolyse intraveineuse c'était quatre heures trente je dirais autre chose la thrombolyse intraveineuse c'est plus tôt possible plus vous attendez pour thrombolyser moins votre patient va récupérer et plus le fruit talé va saigner donc toujours aller plus vite quelles solutions on a en Lorraine eh bien on vous a parlé d'expériences de Bar-le-Duc c'est la télémédecine c'est-à-dire de pouvoir thrombolyser les patients à distance car actuellement la loi nous dit que un médecin qui n'est pas neurologue peut injecter le produit sous couvert d'une expertise neurovasculaire qui peut se faire par télémédecine deux éléments importants pour la télémédecine on doit avoir accès à la clinique du patient et on doit avoir accès également à l'imagerie pour pouvoir donner la décision d- à Bar-le-Duc une liaison a été mise en place avec le C.H.U. de Nancy avec cinquante-quatre patients évalués vingt et une thrombolyses effectuées qui montrent deux choses d'une part vous augmentez le nombre de patients que vous avez pu thrombolyser parce que si vous les aviez transférés à Nancy vous auriez dépassé l'heure et vous améliorez le pronostic en injectant le produit le plus tôt possible l'expertise elle est très importante croyez-moi on essaie d'enseigner la thrombolyse de deux façons avec une plaquette indications une plaquette contre-indications c'est plus compliqué que ça euh très souvent vous avez des patients pour qui vous vous posez des questions et c'est vraiment l'expertise d'un neurologue vasculaire entraîné qui va permettre de faire les choses par exemple sur deux états importants l'A.V.C. du réveil quoi faire avec un A.V.C. à heure à heure imprécise est-ce qu'il faut absolument les exclure je ne le pense pas actuellement on a des données grâce à l'imagerie qui permet d'essayer de capter ces patients et qui permet d'essayer de leur euh donner le traitement il y a une étude qui a été faite sur les A.V.C. cardio-emboliques et qui montre que ces patients euh quand ils arrivent à heure incertaine très souvent ils ont encore du territoire en pénombre ce qui montre bien que en fait certainement l'acc- l'accident les a réveillés peut-être à cause d'une céphalée on ne sait pas bien et que ces patients-là peuvent bénéficier tout de même du traitement et puis je vous rappelle quand même que dans l'A.M.M. la thrombolyse après quatre-vingts ans c'est contre-indiqué mais on peut toujours euh on a dépassé ce stade et avec l'avis d'un expert neurovasculaire suivant l'état du patient on peut le faire du moment qu'on prévienne le patient et la famille des études qui ont été faites là-dessus pour moi sont inutiles c'est-à-dire qu'on a euh comparé le devenir d'un patient qui était thrombolysé après quatre-vingt ans avec celui d'avant quatre-vingts ans ça nous donne des méta-analyses sur lesquelles je suis d'accord mais on est tous d'accord quand on est après quatre-vingt ans on récupère moins bien et on saigne plus qu'av- qu'avant quatre-vingt ans c'est pas la question qu'on se pose quand on a ce type de patient la question qu'on se pose c'est est-ce que si je le thrombolyse et je donne une complication importante est-ce que je fais pire que l'évolution naturelle de ce type d'accident je ne le pense pas c'est la question qu'on doit se poser envers sur laquelle on va essayer de répondre ce euh petit cet exposé me permet en fait de rendre hommage à l'ensemble des équipes paramédicales avec qui je travaille tous les jours-là c'est celle de Bar-le-Duc je travaille également avec celle de Nancy grâce à la télémédecine avec l'ensemble bientôt de toutes les équipes de Lorraine donc voilà je les remercie je vous remercie aussi pour votre attention